Försöksmål

vårt mål är att utvärdera förmågan att för att minska olämplig hantering av tptl. Detta kommer externt att validera prediktionsmodellen, bedöma dess framgång som ett kliniskt beslutsverktyg och mäta dess potentiella kostnadsbesparande inverkan i den akuta obstetriska inställningen.

hypotes: implementeringen av QUIPP-appen och hanteringsalgoritmen kommer att minska olämplig hantering för TPTL

Trial design

EQUIPTT är en kluster randomiserad kontrollerad studie (som innehåller en parallell gruppdesign) över 13 obstetriska centra. Denna design valdes när det gäller denna skala av protokollintervention (i en nödsituation) skulle det vara utmanande att randomisera på deltagarnivå, vilket påverkar upptag och generaliserbarhet av resultaten, och enskilda kliniker kan inte randomiseras till varierande beslutsfattande med enskilda patienter.

det pragmatiska tillvägagångssättet togs för att introducera QUIPP-appen till hela sjukhusantenatala enheter, som standardpraxis för alla kliniker och alla drabbade graviditeter. Med hjälp av detta parallella klusterstudier har mervärdet att begränsa tidsförspänningen som uppstår med en stegad kildesign. Till skillnad från i en crossover-design behöver interventionen inte dras tillbaka från klustret, vilket undviker föroreningsförspänning. Individer inom ett kluster tenderar att ha mer liknande resultat än över kluster. Likheten i resultaten av individer inom ett kluster inom en tidsperiod mäts vanligtvis av korrelationskoefficienten inom kluster inom perioden. Om detta inte beaktas i effektberäkningen och analysen kan interventionens effektivitet överdrivas .

alla 13 centra kommer att tillhandahålla data relaterade till det huvudsakliga resultatet under deras nuvarande praxis under en sex veckors datainsamlingsperiod före intervention. Efter randomisering kommer centren att använda intervention (med QUiPP-appen) eller kontroll (rutinhantering) under en nio månaders analysperiod. I den sista fasen av försöket kommer interventionen att införas i de 6 kontrollenheterna. Efter detta kommer data att samlas in i ytterligare sex veckor på alla 13 webbplatser, för att lika uppmuntra alla webbplatser att delta. QUIPP – appmetoden kommer att antas som standardpraxis på alla webbplatser om det lyckas. En lista över studieplatserna är tillgänglig från författarna på begäran.

en hälsoekonomisk analys kommer också att genomföras; detta kommer att innebära en kostnadsminimering och kostnadskonsekvensanalys av användningen av QUIPP-appen för triage och överföring jämfört med nuvarande praxis. Vi antar att det inte kommer att bli någon negativ inverkan på kvinnors och nyfödda hälsa och välbefinnande, till följd av interventionen, särskilt med tanke på dess icke-invasiva natur och att interventionen kommer att spara kostnader.

kvinnors erfarenhet av tptl-bedömning kommer att undersökas med hjälp av självfyllda frågeformulär, med en delmängd av deltagare som inbjuds till semistrukturerad intervju.

provstorlek

för olämpliga antagningsbeslut beräknades en total provstorlek på 580, cirka 50 rekryter per plats. Data från vår grupps pågående prospektiva observationsstudie om qffns förmåga att förutsäga för tidig födsel hos symptomatiska kvinnor (PETRA REC Ref. 14 / LO / 1988) har gjort det möjligt för oss att uppskatta den troliga behandlingseffekten för interventionen som minskar olämpliga antagningar från 25 till 10% och intra-klass korrelation 0,030. Baserat på 13 kluster kräver denna behandlingseffekt cirka 580 för 80% effekt. Vi är medvetna om att ett större antal centra också skulle vara att föredra, men anser att 13 är tillräckligt och inom gränsen för vad som för närvarande är genomförbart.

för våra kvalitativa frågeformulär har vi uppskattat en målrekrytering på 300 deltagare, 25 rekryter per webbplats, vilket möjliggör fel i överensstämmelse och datainsamling. Baserat på tidigare forskning med VAS-poäng (visual analogue scale) krävdes en total provstorlek på 272 vid standardnivåer av betydelse (alfa = 0,05 dubbelsidig) för att uppnå 90% effekt för att upptäcka en 10% skillnad i genomsnittliga VAS-poäng mellan sjukhus med och utan ingripande.

randomisering

randomisering är på klusternivå. Centra har slumpmässigt tilldelats för att få antingen intervention eller kontroll. På grund av att det fanns ett udda antal centra tilldelades sju platser till en grupp och sex till den andra. Minimering av randomiseringslistan var inte lämplig för denna design men obalanserna mellan tre nivåer av NICU-anläggning vid interventions-och kontrollställen var små (4:3, 3:2 och 0:1). Tptl-priser var kända för 10 platser och skillnaden mellan de genomsnittliga priserna vid kontroll-och interventionsställen var inom chans (72 och 89%).

dataanalys

Cluster randomiserad studie

dataanalys kommer att följa avsikten att behandla principen, enligt den planerade interventionen. Data kommer att analyseras med hjälp av Stata software Version 14 eller senare (StataCorp, College Station, Texas) för att uppskatta storleken och testet för statistisk signifikans av eventuella effekter av interventionen på primär och sekundär, och analys kommer att övervakas av försöksstatistikern, Paul Seed. En analys per protokoll kommer också att utföras, exklusive de som För övrigt antas eller behandlas av skäl som inte är relaterade till för tidigt arbete. Behandlingseffekter för binära slutpunkter kommer att uttryckas som riskförhållanden (relativ risk) med 95% CIs, med hjälp av binomial regression och justering för variabler som används i minimeringsprocessen. Riskskillnader kommer också att beräknas för den primära slutpunkten. Analysmodellen kommer att innehålla en slumpmässig effekt för kluster och justerade standardfel för kluster. Justeringar måste också göras för skillnader mellan klusterpopulationer, såsom etnicitet och moderns ålder. Vårt primära resultat av olämpliga beslut kommer att mätas per 1000 leveranser.

hälsoekonomisk utvärdering

för hälsoekonomisk analys, en allmän linjär modell på flera nivåer med lämplig familj och länkfunktion, kommer att användas för att beräkna den genomsnittliga kostnaden per deltagare för användning av QUIPP-appen för triage och överföring jämfört med nuvarande praxis. Kostnader kommer också att rapporteras tillsammans med sekundära kliniska resultat som en del av en kostnadskonsekvensanalys. Vi genomför inte en analys av kostnad per kvalitetsjusterat livsår (QALY) (även kallad kostnads-nyttoanalys) med tanke på hypotesen att interventionen är kostnadsbesparande och inte resulterar i någon hälsoförminskning. Dessa antaganden gör en kostnad per QALY-analys överflödig. Eventuella hälsoförbättringar kommer att fångas av rapportering av biverkningar och sekundära kliniska resultat från mödrar och nyfödda, som kommer att rapporteras tillsammans med kostnader som en del av kostnadskonsekvensanalysen.

Women ’ s experience study (EQUIPTT-Q)

när det är möjligt (dvs. deltagare identifierade före bedömning och personal tillgänglig för att få samtycke), deltagare i cluster randomiserad studie kommer att uppmanas att fylla i ett frågeformulär. Detta inkluderar frågor om hennes symtom, ångestnivåer före och efter hennes kliniska bedömning, de tester hon fick, hennes alternativ för vidare hantering och i vilken utsträckning hon är nöjd med de beslut som fattats. Ångestnivåer och beslutskonflikt kommer att fastställas av visual analogue scale (VAS) och Decisional Conflict Scale (DCS) frågor . Frågeformuläret har utformats i samarbete med Women ’ s Health Academic Centres preterm Birth Studies public and patient engagement (PPI) panel. Skillnad i VAS-ångestpoäng mellan kvinnor före och efter bedömning, och mellan sjukhus med och utan QUIPP-app som används vid bedömningen, kommer att beräknas (Parade och oberoende prover t-test). Skillnad mellan DCS-poäng efter bedömning, mellan sjukhus med och utan QUIPP-app som används, kommer också att beräknas (Parade och oberoende prover t-test efter behov). Om DCS-och VAS-data visar sig inte vara normalt distribuerade, kommer icke-parametriska ekvivalenta tester att användas.

en undergrupp av deltagare (ca. 20-30) kommer att uppmanas att ge en mer ingående redogörelse för sina erfarenheter under en-till-en ansikte mot ansikte eller telefonintervjuer. Intervjuschemat kommer att bestämmas efter interimsanalys av data och kommentarer om fri textruta. Rammetoden kommer att användas för att analysera de kvalitativa data som erhållits från intervjuerna. Denna metod för kvalitativ dataanalys är lämplig för användning med de förväntade resultaten från denna studie. Data kommer att analyseras med NVivo-programvara.

datainsamling

lokal forskningspersonal kommer prospektivt att samla in data om alla tillgängliga berättigade episoder av hotat för tidigt arbete.

nyckeldata för alla patienter (vid kontroll-och interventionsställen)

  • sjukhusnummer

  • dräktighet vid presentation

  • kvantitativa fetala fibronektinvärden (om tillgängliga)

  • mätningar av Livmoderhalslängd (om tillgängligt)

  • nuvarande NICU tillgänglighet

  • IUT försök planerat.

  • patientegenskaper (ålder, paritet, etnicitet, riskfaktorer för för tidigt arbete)

  • resultatdata som beskrivs ovan (5.1 och 5.2).

anonymiserade deltagardata kommer att transkriberas till studiedatabasen förberedd för rättegången av Medscinet (Stockholm, Sverige).

anonyma data kommer att lagras i preterm Clinical Network (PCN) databas (REC Ref. 16 / ES / 0093). Identifierare (initialer, födelsedatum, sjukhus och NHS-nummer) som krävs för att säkerställa korrekt insamling av resultatdata lagras i den separata, men länkade, PCN-Patientdatabasen som endast är tillgänglig för lokala webbplatsanvändare.

kvinnor kommer att följas upp till postnatal urladdning. Nyfödda kommer att följas upp till urladdning eller 28 dagar (beroende på vilket som är tidigare). Lokal forskningspersonal kommer att övervaka förväntade leveransdatum och säkerställa snabb insamling av graviditetsresultat. Resultatdata (medicinsk och ekonomisk) kommer att samlas in genom granskning av obstetriska handhållna/elektroniska anteckningar. Resultatdata för kvinnor som överförs utanför sin lokala enhet kommer att erhållas genom att kontakta remissjukhuset. Emergency Bed Service och Neonatal Transport service stöder studien och kan hjälpa oss att spåra patienter som inte är inrymda på sitt lokala sjukhus.

för hälsoekonomisk analys data kommer att samlas in från rutinmedicinska journaler om förlossningsintag, vistelsens längd, öppenvård, dagsfall och skanningar för kvinnor identifierade som deltagare i försöket från det att de först identifierades som en del av försöket tills urladdning efter leverans. Healthcare resource group koder för varje händelse kommer att samlas in och kostnader från Nationella Referenskostnader tillämpas. Vi kommer att genomföra en tids-och rörelsestudie av kliniker tid och resurser som används för att identifiera en lämplig överföringsplats på ett urval av överföringar. Vi kommer också att göra en mikrokostnad av kostnaden för en överföring. Vi kommer också att samla in och rapportera statistik och kostnader per patient för leveranssätt för kvinnor som identifierats som deltagare i försöks-och ex-uteroöverföringar och NICU-vistelser för sina nyfödda (justering för icke-singleton födslar). Vi kommer att inkludera kostnaden för interventionen som inkluderar kostnaden för utbildning och kostnaden för klinikertid i samband med att använda appen. Denna information kommer att samlas in från appen, patientanteckningar och ett frågeformulär för tid och rörelse som administreras till kliniker för en delmängd patienter.

för deltagarna i women ’ s experience study (EQUIPTT-Q), efter samtycke, kommer forskaren att ange kvinnans initialer, sjukhusnummer, födelsedatum och datum för undertecknande av samtycke mot nästa på varandra följande EQUIPTT-Q ID-nummer i EQUIPTT-Q-registret. Detta ID-nummer kommer att anges på samtyckesformuläret och alternativa sidor i frågeformuläret. Deltagaren kommer att bli ombedd att slutföra del 1 (frågor angående baslinjedemografi, hennes symtom och ångestnivåer före bedömning) direkt. Hon kommer att bli ombedd att hålla häftet med henne och att slutföra del 2 (tester, planerade insatser, ångest efter bedömning och beslutsfattande konfliktskala frågor) efter hennes kliniska bedömning. Hon lämnar sedan tillbaka det färdiga häftet till personalen innan hon lämnar enheten. Forskaren kontrollerar broschyren för slutförande och matar in data på EQUIPTT-Q datablad (kalkylblad). Databladet (som inte innehåller några identifierbara data) skickas till trial management team varje vecka. Data kommer att slås samman i EQUIPTT-Q SPSS-databasen som är skild från huvudprovdatabasen.

deltagare som valts ut för intervju kommer att kontaktas och ges ytterligare muntlig och skriftlig information. Om du är villig, arrangemang kommer att göras vid en tidpunkt och plats som passar deltagaren och de kommer att bli ombedda att underteckna ett samtyckesformulär innan intervjun äger rum. Detta kan ske via telefon eller ansikte mot ansikte. Intervjuplanerna kommer att utformas efter interimsanalys av frågeformulärdata och fritextkommentarer, och i samråd med PPI-panelen för tidig födelse. Intervjuer kommer att spelas in på digital ljudutrustning och sedan transkriberas och förberedas för analys.

i slutet av studien och när resultaten har samlats in av enskilda webbplatsanvändare kommer de anonyma uppgifterna att extraheras för analys av HW från PCN-databasen till ett Excel-kalkylblad. Kalkylbladet lagras på en säker lösenordsskyddad dator för granskning av två forskare för att ta bort dubbletter och deltagare med saknade data som inte bör ingå i analysen (HW och NC). Data rengöring kommer också att utföras med hjälp av Stata software Version 14 eller senare (StataCorp, College Station, Texas) av vår trial statistiker (PS) före analys. Datautvinningsmetoden kommer att pilotas under dataanalysplanen under 9-månadersperioden för att säkerställa att eventuella fallgropar identifieras.

datahantering

för den randomiserade klusterstudien kommer endast anonymiserade data att lagras i en säker studiespecifik internetdatabas (MedSciNet). Alla utredare och personal på studieplatsen måste uppfylla kraven i Data Protection Act 1998 när det gäller insamling, lagring, bearbetning och utlämnande av personuppgifter och kommer att upprätthålla lagens kärnprinciper.

lokala huvudutredare kommer att säkerställa att sekretessen för patienternas data bevaras. I enlighet med alla tillämpliga lagar och förordningar kan begränsade deltagarattribut som ålder eller födelsedatum användas för att verifiera deltagaren och riktigheten i deltagarens unika identifikationsnummer. Individuella deltagardata kommer inte att avslöjas utanför studiepersonalen och kommer inte att visas på några rapporter som producerats av sponsorn. Följande personer kan också komma åt dessa poster:

  • studieövervakare och revisorer (inklusive dataövervakningsutskottet), som kan arbeta för sponsorn eller dess auktoriserade representanter, som kontrollerar att studien utförs korrekt och att den insamlade informationen är korrekt.

  • nationella och internationella tillsynsmyndigheter som är involverade i att hålla forskningen säker för deltagarna.

Deltagarinformation som tillhandahålls av EQUIPTT-Q-frågeformuläret kommer att märkas med ett unikt EQUIPTT-Q-identifikationsnummer. Det kommer inte att innehålla och patient identifierbar information. För att ordna intervjuerna kommer kontaktuppgifterna (e-post, Telefonnummer) för villiga deltagare endast att erhållas från sjukhusregister om deltagaren har valts ut för intervju.

publicerade resultat kommer inte att innehålla några personuppgifter som kan möjliggöra identifiering av enskilda deltagare.

a data monitoring committee (DMC), oberoende av sponsorn, kommer att utvärdera resultatdata (t.ex. negativa neonatala resultat och modersjukhus) på ett blindat sätt med jämna mellanrum genom studien med förmågan att rapportera eventuella kliniska problem som kan uppstå från de blindade data. På grund av den parallella klusterdesignen kommer data endast att finnas tillgängliga på de maskerade resultaten i slutet av försöket. Beroende på DMC: s önskemål kommer den stängda DMC-sessionen att kunna överväga resultaten av de primära maternella och neonatala slutpunkterna i båda armarna i försöket och eventuella allvarliga oväntade biverkningar och bilda en uppfattning om huruvida det är etiskt för rättegången att fortsätta.

urval av deltagare

kriterier för inkludering i huvudstudien

  • gravida kvinnor med symtom på TPTL (sammandragningar eller buksmärta)

  • mellan 23+ 0 och 34 + 6 veckor

  • kapacitet för kvantitativ bedömning av fetalt fibronektin och / eller transvaginal ultraljud cervikal längd om randomiserad till interventionsgruppen.

kriterier för uteslutning av huvudstudien

  • definitiv diagnos av arbetskraft (dvs. regelbundna smärtsamma sammandragningar med livmoderhalsförändring > 3 cm på spekulum eller digital undersökning)

  • bekräftade brustna membran (på speculum undersökning)

  • betydande vaginal blödning

kvinnors erfarenhet (EQUIPTT-Q) studie inklusionskriterier

  • gravida kvinnor med symtom på hotat för tidigt arbete (sammandragningar eller buksmärta)

  • mellan 23+ 0 och 34 + 6 veckor

kvinnors erfarenhet (EQUIPTT-Q) exklusionskriterier

  • oförmögen eller ovillig att ge informerat samtycke

  • Under 16 år

  • Det går inte att förstå engelska språket tillräckligt för att fylla i frågeformuläret

genomförande av QUiPP – appinterventionen

i varje fas kommer varje kluster att rekrytera kvinnor i rad med singleton – eller tvillinggraviditeter som presenterar mellan 23+ 0 och 34+ 6 veckor med symtom på för tidigt arbete. Berättigade deltagare kommer att identifieras vid arbetsavdelningen och dagbedömningstriage av direktvårdsteamet och lokala forskningsstödgrupper. Inkluderings-och uteslutningskriterier definieras ovan.

alla webbplatser kommer att få utbildning om användningen av QUIPP-appen och ledningsvägledning före introduktionen och regelbundet under hela försöket vid toppar av personalomsättning. Denna utbildning kommer att levereras av testgruppen vid olika tidpunkter och platser för att passa varje plats, till exempel vid avdelningsrevisionsmöten och personalinduktion. Utbildningen kommer att levereras via kliniska vignetter som ger klinikerna möjlighet att använda appen i en träningsmiljö. Aide-memoires som nyckelband och pennor tillhandahålls till varje plats för att uppmuntra användning av appen. Läkaren / barnmorskan som bedömer kvinnan matar in dräktigheten, tidigare historia av sen missfall eller för tidig födsel, kvantitativt fetalt fibronektinvärde och/eller ultraljudshalslängd i appen och appen ger % risk för leverans inom 1/2/4 veckor och före 30/34/37 veckor. De exakta tröskelvärdena för antagning eller behandling är graviditetsberoende och kan behöva anpassas till individuella omständigheter. Men som en rekommendation kommer vår vägledning att föreslå en 5% risk för leverans inom 7 dagar som tröskel för antenatal kortikosteroidadministration, antagning och/eller in-utero överföring. I slutändan kommer dock ledningsbesluten efter kunskapen från QUIPP-appen att förbli klinikernas ansvar. Ett återkopplingsalternativ finns tillgängligt i appen för att direkt kontakta testteamet med specifika icke-kliniska frågor. Incitament och tävlingar kommer också att syfta till att öka rekryteringen för den kvalitativa rekryteringen.

resultat

primära resultat

vårt primära resultat av olämplig hantering för hotat för tidigt arbete definieras av:

  • antal olämpliga antagningsbeslut: antagen och leveransintervall > 7 dagar eller ej antagen och leveransintervall < 7 dagar

och

  • antal olämpliga beslut/åtgärder för överföring i livmodern: In-utero överföringar som inträffade eller försökte > 7 dagar före leverans, och ex-utero överföringar inom 24 h som borde ha varit In-utero (försök och icke-försök)

sekundära resultat

sekundära resultat kommer att inkludera:

  • alla komponenter i det primära resultatet individuellt

  • moderns kliniska resultat (t. ex. ny debut graviditetsdiabetes, tromboembolisk sjukdom och bekräftad sepsis)

  • neonatala kliniska resultat (t. ex. neonatal död före urladdning, graviditetsålder vid leverans, födelsevikt, dagar med extra syre)

  • Processåtgärder (dagar efter modersjukhus, steroid -, tokolytisk-och magnesiumsulfatadministration, neonatal intensivvård, ex-uteroöverföring inom 24 timmar efter leverans)

  • efterlevnad av ledningsrekommendationer

Information kommer också att samlas in om antalet för tidiga leveranser före 34 och 37 veckor och om användning av behandlingar för att förhindra prematuritet . Författarna kan kontaktas för prover av datainsamlingsformulären.

hälsoekonomiska resultat

kostnadsbesparingar kommer att genereras till följd av:

  • minskning av antalet olämpliga antagningsbeslut.

  • minskning av antalet olämpliga beslut om överföring i livmodern.

Women ’ s experience study (EQUIPTT-Q)

vårt viktigaste resultat är skillnaden i VAS-ångestpoäng mellan kvinnor före och efter bedömning, mellan sjukhus med och utan QUIPP-app som används vid bedömningen. Vi kommer också att analysera skillnaden mellan DCS-poäng efter bedömning, på sjukhus med och utan QUIPP-app som används.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.