vizsgálati célok

célunk, hogy értékeljük a quipp alkalmazás a quipp alkalmazás csökkentése nem megfelelő kezelése tptl. Ez külsőleg validálja az előrejelzési modellt, értékeli annak sikerét klinikai döntéshozatali eszközként, valamint mérje meg annak lehetséges költségmegtakarítási hatását a sürgősségi szülészeti környezetben.

hipotézis: a QUIPP alkalmazás és a menedzsment algoritmus megvalósítása csökkenti a tptl nem megfelelő kezelését

próba tervezés

az EQUIPTT egy klaszter randomizált kontrollált vizsgálat (párhuzamos csoportos kialakítást tartalmaz) 13 szülészeti központban. Ezt a kialakítást választották a protokoll beavatkozásának ezen skálájához (vészhelyzetben) kihívást jelentene randomizálni a résztvevők szintjén, befolyásolva a megállapítások felvételét és általánosíthatóságát, és az egyes klinikusokat nem lehet randomizálni különböző döntéshozatalra az egyes betegekkel.

a pragmatikus megközelítést alkalmazták a QUIPP alkalmazás bevezetésére a teljes kórházi szülés előtti egységekbe, mint az összes klinikus és az összes érintett terhesség szokásos gyakorlata. Ennek a párhuzamos klasztervizsgálatnak az a hozzáadott értéke, hogy korlátozza az idő-torzítást, amely lépcsős ék kialakítással történik. Ezenkívül, ellentétben a crossover kialakítással, a beavatkozást nem kell visszahúzni a klaszterből, elkerülve a szennyeződés torzítását. A klaszteren belüli egyének általában hasonló eredményekkel rendelkeznek, mint a klaszterek között. A klaszteren belüli egyének kimenetelének hasonlóságát egy adott időszakon belül általában a klaszteren belüli perióduson belüli klaszteren belüli korrelációs együtthatóval mérik. Ha ezt nem veszik figyelembe a teljesítményszámításban és az elemzésben, a beavatkozás hatékonysága eltúlozható .

mind a 13 központ adatokat szolgáltat a jelenlegi gyakorlatuk szerinti fő eredményről egy hathetes beavatkozás előtti adatgyűjtési időszakban. A randomizációt követően a központok beavatkozást (a QUiPP alkalmazás használatával) vagy kontrollt (rutinkezelés) használnak kilenc hónapig elemzési időszak. A vizsgálat utolsó szakaszában a beavatkozást a 6 vezérlőegységben vezetik be. Ezt követően további hat hétig gyűjtjük az adatokat mind a 13 webhelyen, annak érdekében, hogy az összes webhelyet egyformán ösztönözzük a részvételre. A QUIPP alkalmazás megközelítését minden webhelyen szokásos gyakorlatként alkalmazzák, ha sikeres. A vizsgálati helyek listája kérésre elérhető a szerzőktől.

egészségügyi közgazdasági elemzést is végeznek; ez magában foglalja a QUIPP alkalmazás használatának költség-minimalizálását és költség-következményeinek elemzését a jelenlegi gyakorlathoz képest. Feltételezzük, hogy a beavatkozás eredményeként nem lesz negatív hatás a nők és újszülöttek egészségére és jólétére, különös tekintettel annak nem invazív jellegére, és hogy a beavatkozás költségmegtakarítás lesz.

a nők tptl-értékelésének tapasztalatait saját kitöltésű kérdőívek segítségével tárják fel, a résztvevők egy részét félig strukturált interjúra hívják meg.

mintaméret

nem megfelelő felvételi döntések esetén a teljes mintaméret 580, helyszínenként körülbelül 50 újoncot számítottak ki. Csoportunk folyamatban lévő prospektív megfigyelési tanulmányának adatai a qfFN képességéről a koraszülés előrejelzésére tüneti nőknél (PETRA REC Ref. 14 / LO / 1988) lehetővé tette számunkra, hogy megbecsüljük a beavatkozás valószínű kezelési hatását, csökkentve a nem megfelelő felvételt 25-ről 10% – ra, az osztályon belüli korrelációt pedig 0,030-ra. 13 klaszter alapján ez a kezelési hatás körülbelül 580-at igényel 80% – os teljesítményért. Tisztában vagyunk azzal, hogy nagyobb számú központ is előnyösebb lenne, de úgy gondoljuk, hogy a 13 megfelelő, és a jelenleg megvalósíthatóság határán van.

kvalitatív kérdőíveink esetében becslések szerint 300 résztvevőre, telephelyenként 25 újoncra van szükség, ami lehetővé teszi a meg nem felelést és az adatgyűjtési hibákat. A vizuális analóg skála (VAS) pontszámokat magában foglaló korábbi kutatások alapján 272 teljes mintaméretre volt szükség standard szignifikancia szinteken (alfa = 0,05 kétoldalas) a 90%-os teljesítmény eléréséhez az átlagos VAS-pontszám 10% – os különbségének kimutatására a kórházak között beavatkozással vagy anélkül.

randomizáció

a randomizáció klaszter szinten történik. A központokat véletlenszerűen osztották ki beavatkozásra vagy ellenőrzésre. Mivel páratlan számú központ volt, hét helyszínt osztottak ki az egyik csoportnak, hatot a másiknak. A randomizációs lista minimalizálása nem volt megfelelő ehhez a tervezéshez, de az intervenciós és kontrollhelyeken a NICU létesítmény három szintje közötti egyensúlyhiány kicsi volt (4:3, 3:2 és 0:1). A TPTL-arányok 10 helyszínen voltak ismertek, és a kontroll és a beavatkozás helyszínein mért átlagos arányok közötti különbség az esélyen belül volt (72 és 89%).

Adatelemzés

klaszter randomizált vizsgálat

az adatok elemzése a kezelési szándék elvét követi, a tervezett beavatkozás szerint. Az adatokat a Stata szoftver 14-es vagy újabb verziójával elemezzük (StataCorp, College Station, Texas) a beavatkozás elsődleges és másodlagos hatásainak statisztikai szignifikanciájának becsléséhez, valamint az elemzést a kísérleti statisztikus, Paul Seed Úr felügyeli. Protokollonkénti elemzést is végeznek, kivéve azokat, akiket véletlenül felvesznek vagy kezelnek a koraszüléssel nem összefüggő okok miatt. A bináris végpontok kezelési hatásait kockázati arányként (relatív kockázat) fejezzük ki 95% – os CIs-sel, binomiális regresszióval és a minimalizációs folyamatban használt változók kiigazításával. A kockázati különbségeket az elsődleges végpontra is kiszámítják. Az elemzési modell tartalmaz egy véletlenszerű hatást a fürtözésre és korrigált standard hibákat a fürtözésre. Kiigazításokra lesz szükség a klaszterpopulációk közötti különbségek, például az etnikai hovatartozás és az anyai életkor tekintetében is. A nem megfelelő döntések elsődleges eredményét 1000 szállításonként mérjük.

Egészséggazdaságtan-értékelés

az egészséggazdaságtan elemzéséhez egy többszintű általános lineáris modellt kell használni a megfelelő család-és kapcsolatfunkció használatával, a quipp alkalmazás triage és transfer használatának résztvevőnkénti átlagos költségének kiszámításához a jelenlegi gyakorlathoz képest. A költségeket a másodlagos klinikai eredmények mellett is jelenteni kell a költség-következmények elemzésének részeként. Nem végzünk költség / minőséggel korrigált életév (QALY) elemzést (más néven költség-hasznosság elemzést), tekintettel arra a hipotézisre, hogy a beavatkozás költségmegtakarítás, és nem eredményez egészségcsökkenést. Ezek a feltételezések feleslegessé teszik a QALY-elemzésenkénti költséget. Az egészség javulását a nemkívánatos események jelentése, valamint a másodlagos anyai és újszülöttkori klinikai eredmények rögzítik, amelyekről a költségek mellett számolnak be a költség-következmény elemzés részeként.

Women ‘ s experience study (EQUIPTT-Q)

ha megvalósítható (azaz az értékelés előtt azonosított résztvevők és a beleegyezés megszerzéséhez rendelkezésre álló személyzet), a klaszter randomizált vizsgálat résztvevőit felkérjük, hogy töltsenek ki egy kérdőíves füzetet. Ez magában foglalja a tüneteivel kapcsolatos kérdéseket, a klinikai értékelés előtti és utáni szorongási szinteket, a kapott teszteket, a további kezelési lehetőségeket és azt, hogy mennyire elégedett a meghozott döntésekkel. A szorongás szintjét és a döntési konfliktust a vizuális analóg skála (VAS) és a döntési konfliktus skála (DCS) kérdéseivel állapítják meg . A kérdőíves füzetet a női egészségügyi akadémiai Központ koraszülött tanulmányok nyilvános és beteg bevonása (PPI) paneljével együttműködve tervezték. A VAS szorongási pontszámok különbsége a nők között az értékelés előtt és után, valamint az értékelés idején használt QUIPP alkalmazással vagy anélkül működő kórházak között kiszámításra kerül (páros és független minták t-teszt). Különbség a DCS pontszámok között az értékelés után, a kórházak között a használt QUIPP alkalmazással vagy anélkül is kiszámításra kerül (páros és független minták T-tesztek adott esetben). Ha kiderül, hogy a DCS és a VAS adatok nem normálisan oszlanak meg, nem paraméteres egyenértékű vizsgálatokat kell alkalmazni.

a résztvevők alcsoportja (kb. 20-30) felkérést kapnak, hogy részletesebb beszámolót nyújtsanak tapasztalataikról személyes vagy telefonos interjúk során. Az interjú ütemezése az adatok időközi elemzését és a szabad szövegmezős megjegyzéseket követően kerül meghatározásra. A Keretmegközelítést az interjúkból nyert kvalitatív adatok elemzésére használják. Ez a kvalitatív adatelemzési módszer alkalmas a tanulmány várható eredményeivel való felhasználásra. Az adatokat az NVivo szoftver segítségével elemezzük.

adatgyűjtés

a helyi kutatószemélyzet prospektív módon gyűjt adatokat a veszélyeztetett koraszülés összes rendelkezésre álló alkalmas epizódjáról.

az összes betegre vonatkozó legfontosabb adatok (a kontroll és a beavatkozások helyszínein)

  • Kórház száma

  • terhesség a bemutatáskor

  • mennyiségi magzati fibronektin értékek (ha rendelkezésre állnak)

  • nyaki hosszmérések (ha rendelkezésre állnak)

  • a NICU jelenlegi elérhetősége

  • IUT kísérlet tervezett.

  • a beteg jellemzői (életkor, paritás, etnikai hovatartozás, koraszülés kockázati tényezői)

  • a fenti (5.1.és 5.2.) Eredményadatok.

az anonimizált résztvevők adatait átírják a MedSciNet (Stockholm, Svédország) által a vizsgálathoz készített vizsgálati adatbázisba.

névtelen adatokat tárolunk a koraszülött Klinikai Hálózat (PCN) Adatbázis (REC Ref. 16 / ES / 0093). A pontos eredmény biztosításához szükséges azonosítók (kezdőbetűk, születési dátum, Kórház és NHS szám) az adatgyűjtést a különálló, de összekapcsolt PCN betegadatok adatbázisában tárolják, amely csak a helyi felhasználók számára érhető el.

a nőket a szülés utáni mentesítésig követik. Az újszülötteket a mentesítésig vagy 28 napig követik (amelyik hamarabb van). A helyi kutatószemélyzet figyelemmel kíséri a szülés várható időpontjait és biztosítja a terhességi eredmények időben történő összegyűjtését. Az eredményadatokat (orvosi és gazdasági) a szülészeti kézi/elektronikus jegyzetek áttekintésével gyűjtik össze. A helyi egységükön kívülre továbbított nők eredményadatait úgy kapjuk meg, hogy kapcsolatba lépünk a beutaló kórházzal. A sürgősségi Ágyszolgálat és az Újszülöttszállítási szolgálat támogatja a vizsgálatot, és segíthet nekünk a betegek nyomon követésében, akik nem a helyi kórházban vannak elhelyezve.

az egészséggazdaságtan elemzéséhez az adatokat rutin orvosi nyilvántartásokból gyűjtjük a szülés előtti felvételről, a tartózkodás hosszáról, a járóbeteg-kinevezésekről, a napi esetekről és a vizsgálat résztvevőjeként azonosított nők vizsgálatáról a vizsgálat részeként történő első azonosítás időpontjától a szülést követő mentesítésig. Az egyes események egészségügyi erőforráscsoportjainak kódjait összegyűjtik, és a nemzeti Referenciaköltségekből származó költségeket alkalmazzák. Idő-és mozgásvizsgálatot fogunk végezni a klinikus idejéről és az arra fordított erőforrásokról, hogy azonosítsuk a megfelelő átviteli helyet a transzferek mintáján. Az átutalás költségeinek mikroköltségét is elvégezzük. Összegyűjtjük és beszámolunk a betegenkénti statisztikákról és költségekről a vizsgálatban résztvevőként azonosított nők szállítási módjáról, valamint az ex-utero transzferekről és a NICU-tartózkodásról újszülöttjeik számára (kiigazítás a nem egyedülálló születésekhez). Mi tartalmazza a beavatkozás költségeit, amely magában foglalja a képzés költségeit, valamint az alkalmazás használatához kapcsolódó klinikusi idő költségeit. Ezt az információt az alkalmazásból, a betegjegyzetekből, valamint a time and motion kérdőívből gyűjtjük be a klinikusoknak a betegek egy részhalmaza számára.

a women ‘ s experience study (EQUIPTT-Q) résztvevőinek beleegyezését követően a kutató beírja a nő kezdőbetűit, kórházi számát, születési dátumát és a beleegyezés aláírásának dátumát a következő egymást követő EQUIPTT-Q azonosító számmal szemben az EQUIPTT-Q nyilvántartásban. Ezt az azonosító számot a kérdőív füzetének hozzájárulási űrlapján és alternatív oldalain kell megadni. A résztvevőt felkérjük, hogy töltse ki az 1. részt (kérdések a kiindulási demográfiai adatokkal kapcsolatban, tünetei és szorongási szintje az értékelés előtt) azonnal. Meg fogják kérni, hogy tartsa magánál a füzetet, és töltse ki a 2.részt (tesztek, tervezett beavatkozások, szorongás utáni értékelés és döntési konfliktus skála kérdések) klinikai értékelése után. Ezután visszaadja a kitöltött füzetet a személyzetnek, mielőtt elhagyja az egységet. A kutató ellenőrzi a füzet kitöltését, és adatokat ad meg az EQUIPTT-Q adatlapon (táblázatkezelő). Az adatlapot (amely nem tartalmaz azonosítható adatokat) e-mailben küldjük el a trial management team-nek heti rendszerességgel. Az adatokat egyesítjük az EQUIPTT-Q SPSS adatbázisba, amely elkülönül a fő próbaadatbázistól.

az interjúra kiválasztott résztvevőkkel felvesszük a kapcsolatot, és további szóbeli és írásbeli tájékoztatást adunk. Ha hajlandó, a résztvevők számára megfelelő időben és helyen kell megállapodni, és felkérik őket, hogy írják alá a beleegyező nyilatkozatot az interjú előtt. Ez lehet telefonon vagy személyesen. Az interjú ütemezését a kérdőív adatainak időközi elemzése és a szabad szöveges megjegyzések alapján, valamint a koraszülöttekkel konzultálva tervezzük meg PPI panel. Az interjúkat digitális audioberendezésen rögzítik, majd átírják és előkészítik elemzésre.

a vizsgálat végén és miután az eredményeket az egyes webhelyhasználók összegyűjtötték, a névtelen adatokat a HW kinyeri elemzés céljából a PCN adatbázisból egy Excel táblázatba. A táblázatot egy biztonságos, jelszóval védett számítógépen tárolják két kutató számára, hogy eltávolítsák a másolatokat és a hiányzó adatokkal rendelkező résztvevőket, amelyeket nem szabad belefoglalni az elemzésbe (HW és NC). Az adatok tisztítását a Stata szoftver 14-es vagy újabb verziójával is elvégezzük (StataCorp, College Station, Texas) próba statisztikusunk (PS) az elemzés előtt. Az adatkivonási módszert az adatelemzési terv során kipróbálják a 9 hónapos vizsgálati időszakban, hogy biztosítsák az esetleges buktatókat azonosítják.

adatkezelés

a randomizált klaszterpróba esetében csak anonimizált adatokat tárolunk egy biztonságos tanulmány-specifikus internetes adatbázisban (MedSciNet). Minden nyomozónak és a vizsgálati helyszín munkatársainak meg kell felelniük az 1998.évi adatvédelmi törvény követelményeinek a személyes adatok gyűjtésére, tárolására, feldolgozására és nyilvánosságra hozatalára vonatkozóan, és tiszteletben kell tartaniuk a törvény alapelveit.

a helyi fő nyomozók biztosítják a betegek adatainak bizalmas kezelését megőrzik. A vonatkozó törvények és rendeletek által megengedett módon korlátozott résztvevő attribútumok, például életkor vagy születési dátum használhatók a résztvevő és a résztvevő egyedi azonosító számának pontosságának ellenőrzésére. Az egyes résztvevők adatait nem hozzák nyilvánosságra a tanulmányi személyzeten kívül, és nem jelennek meg a Szponzor által készített jelentésekben. A következő személyek is hozzáférhetnek ezekhez a rekordokhoz:

  • a vizsgálat monitorozói és auditorai (beleértve az adatmonitoring Bizottságot), akik a megbízónak vagy annak meghatalmazott képviselőinek dolgozhatnak, akik ellenőrzik, hogy a vizsgálatot megfelelően végzik-e, és hogy az összegyűjtött információk pontosak-e.

  • nemzeti és nemzetközi szabályozó hatóságok, amelyek részt vesznek a kutatás biztonságának megőrzésében a résztvevők számára.

az EQUIPTT-Q kérdőív által szolgáltatott résztvevők adatait egyedi EQUIPTT-Q azonosító számmal jelöljük. Nem tartalmazza a beteg azonosítható adatait. Az interjúk megszervezése érdekében a hajlandó résztvevők elérhetőségeit (e-mail, telefonszám) csak akkor kapják meg a kórházi nyilvántartásokból, ha a résztvevőt kiválasztották interjúra.

a közzétett eredmények nem tartalmaznak olyan személyes adatokat, amelyek lehetővé tennék az egyes résztvevők azonosítását.

a megbízótól független adatmegfigyelő Bizottság (DMC) a vizsgálat során rendszeres időközönként vakon értékeli az eredményadatokat (pl. kedvezőtlen újszülöttkori eredmények és anyai kórházi kezelés) azzal a képességgel, hogy jelentse a vak adatokból esetlegesen felmerülő klinikai aggályokat. A párhuzamos klaszter kialakítása miatt az adatok csak a leleplezett eredményeken lesznek elérhetők a próba végén. A DMC kéréseitől függően a zárt DMC ülés képes lesz figyelembe venni az elsődleges anyai és újszülöttkori végpontok eredményeit a vizsgálat mindkét karjában, valamint bármilyen súlyos váratlan nemkívánatos eseményt, és véleményt alkot arról, hogy etikus-e a vizsgálat folytatása.

a résztvevők kiválasztása

fő tanulmányi felvételi kritériumok

  • terhes nők tptl tünetekkel (összehúzódások vagy hasi fájdalom)

  • 23 + 0 és 34+ 6 hét között

  • kapacitás a magzati fibronektin és/vagy transzvaginális ultrahang nyaki hosszának kvantitatív értékelésére, ha randomizálták az intervenciós csoportba.

a vizsgálat fő kizárási kritériumai

  • a szülés végleges diagnózisa (pl. rendszeres fájdalmas összehúzódások nyaki változással > 3 cm a speculum vagy a digitális vizsgálat során)

  • megerősített repedt membránok (a speculum vizsgálat)

  • jelentős hüvelyi vérzés

női tapasztalat (EQUIPTT-Q) tanulmányi felvételi kritériumok

  • terhes nők veszélyeztetett koraszülés tüneteivel (összehúzódások vagy hasi fájdalom)

  • 23 + 0 és 34+ 6 hét között

női tapasztalat (EQUIPTT-Q) kizárási kritériumok

  • képtelen vagy nem hajlandó tájékozott beleegyezést adni

  • 16 éves kor alatt

  • nem tudja eléggé megérteni az angol nyelvet a kérdőíves füzet kitöltéséhez

a QUiPP alkalmazás beavatkozásának végrehajtása

minden fázisban minden klaszter egymást követő nőket toboroz szingulett vagy iker terhesség 23+ 0-34+ 6 hét között, koraszülés tüneteivel. A jogosult résztvevőket a munkaügyi osztályon és a napi értékelési osztályozáson azonosítják a közvetlen gondozási csoport és a helyi kutatási támogató csoportok. A felvételi és kizárási kritériumokat a fentiekben határoztuk meg.

minden webhely képzést kap a QUIPP alkalmazás használatáról és vezetési útmutatásról annak bevezetése előtt, valamint a vizsgálat során időszakosan, a személyzet forgalmának csúcsán. Ezt a képzést a próbacsoport különböző időpontokban és helyszíneken nyújtja, hogy megfeleljen az egyes helyszíneknek, például a tanszéki ellenőrzési üléseken és a személyzet beiktatásán. A képzést klinikai matricákon keresztül nyújtják, amelyek lehetőséget nyújtanak a klinikusok számára az alkalmazás képzési környezetben történő használatára. Aide-emlékiratok, mint a rögzítésre, tollak biztosított minden oldalon, hogy ösztönözze az alkalmazás használatát. Az orvos/szülésznő értékeli a nő inputok a terhesség, a korábbi történelem késői vetélés vagy koraszülés, mennyiségi magzati fibronektin érték és / vagy ultrahangos nyaki hossza az app, és az alkalmazás biztosítja % kockázata szállítási belül 1/2/4 hét előtt 30/34/37 hét. A felvétel vagy a kezelés pontos küszöbértékei a terhességtől függenek, és az egyéni körülményekhez kell igazítani. Ajánlásként azonban útmutatásunk a szülés 5% – os kockázatát javasolja 7 napon belül, mint küszöböt a szülés előtti kortikoszteroid beadáshoz, felvételhez és/vagy méhen belüli transzferhez. Végül azonban a quipp alkalmazás által nyújtott ismereteket követő vezetői döntések továbbra is a klinikusok felelőssége. Visszajelzési lehetőség áll rendelkezésre az alkalmazásban, hogy közvetlenül kapcsolatba léphessen a vizsgálati csoporttal konkrét nem klinikai lekérdezésekkel. Az ösztönzők és a versenyvizsgák célja a minőségi munkaerő-felvétel növelése is.

eredmények

elsődleges eredmények

a veszélyeztetett koraszülés nem megfelelő kezelésének elsődleges eredményét a következők határozzák meg:

  • a nem megfelelő felvételi döntések száma: befogadott és szállítási intervallum > 7 nap vagy nem engedélyezett és szállítási intervallum < 7 nap

és

  • a méhen belüli átadásra vonatkozó nem megfelelő határozatok/intézkedések száma: méhen belüli transzferek, amelyek > 7 nappal a szállítás előtt történtek vagy kíséreltek meg, valamint 24 órán belül Ex-méhen belüli transzferek, amelyeknek méhen belül kellett volna lenniük (kísérlet és nem kísérlet)

másodlagos eredmények

a másodlagos eredmények a következőket tartalmazzák:

  • az elsődleges eredmény minden összetevője külön-külön

  • anyai klinikai eredmények (pl. újonnan kialakuló gesztációs diabetes, thromboemboliás betegség és igazolt sepsis)

  • újszülöttkori klinikai eredmények (pl. újszülött halálozás a mentesítés előtt, terhességi kor szüléskor, születési súly, kiegészítő oxigén napjai)

  • Folyamatmérések (anyai hospitalizáció napjai, szteroid, tocolytic és magnézium-szulfát alkalmazása, újszülött intenzív ellátás felvétele, ex utero transzfer a szülést követő 24 órán belül)

  • az irányítási ajánlásoknak való megfelelés

információkat gyűjtünk a 34. és 37. hét előtti koraszülések számáról, valamint a koraszülés megelőzésére szolgáló kezelések használatáról is . A szerzőkkel kapcsolatba lehet lépni az adatgyűjtési űrlapok mintáiért.

egészségügyi gazdasági eredmények

költségmegtakarítás keletkezik az alábbiak eredményeként:

  • a nem megfelelő felvételi döntések számának csökkentése.

  • a nem megfelelő méhen belüli átadási döntések számának csökkentése.

Women ‘ s experience study (EQUIPTT-Q)

legfontosabb eredményünk a VAS szorongási pontszámok különbsége a nők között az értékelés előtt és után, a kórházak között az értékelés idején használt QUIPP alkalmazással vagy anélkül. Elemezzük a DCS pontszámok közötti különbséget is értékelés után, kórházakban a QUIPP alkalmazással vagy anélkül.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.