Objetivos del ensayo

Nuestro objetivo es evaluar de la aplicación QUIPP para reducir la gestión inadecuada de TPTL. Esto validará externamente el modelo de predicción, evaluará su éxito como herramienta de toma de decisiones clínicas y medirá su posible impacto en el ahorro de costos en el entorno obstétrico de emergencia.

Hipótesis: La implementación de la aplicación QUIPP y el algoritmo de manejo disminuirán el manejo inadecuado para TPTL

Diseño del ensayo

EQUIPTT es un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados (que incorpora un diseño de grupo paralelo) en 13 centros obstétricos. Este diseño se eligió para esta escala de intervención de protocolo (en una situación de emergencia), sería difícil aleatorizar a nivel de participante, lo que afectaría a la aceptación y generalización de los hallazgos, y los médicos individuales no pueden aleatorizarse para tomar decisiones variables con pacientes individuales.

Se adoptó un enfoque pragmático para introducir la aplicación QUIPP en todas las unidades prenatales del hospital, como práctica estándar para todos los médicos y todos los embarazos afectados. El uso de estos estudios de conglomerados paralelos tiene el valor añadido de limitar el sesgo temporal que se produce con un diseño de cuña escalonada. Además, a diferencia de un diseño cruzado, la intervención no necesita retraerse del clúster, evitando el sesgo de contaminación. Los individuos dentro de un grupo tienden a tener resultados más similares que entre grupos. La similitud en los resultados de los individuos dentro de un grupo dentro de un período de tiempo se mide típicamente por el coeficiente de correlación dentro del grupo dentro del período dentro del grupo. Si esto no se tiene en cuenta en el cálculo y análisis de potencia, la eficacia de la intervención puede ser exagerada .

Los 13 centros proporcionarán datos relacionados con el resultado principal de su práctica actual en un período de recopilación de datos previo a la intervención de seis semanas. Tras la aleatorización, los centros utilizarán la intervención (mediante la aplicación QUiPP) o el control (gestión de rutina) durante un período de análisis de nueve meses. En la fase final del ensayo, la intervención se introducirá en las 6 unidades de control. Después de esto, se recopilarán datos durante otras seis semanas en los 13 sitios, con el fin de incentivar por igual a todos los sitios a participar. El enfoque de la aplicación QUIPP se adoptará como práctica estándar en todos los sitios si tiene éxito. Una lista de los lugares de estudio está disponible a petición de los autores.

También se llevará a cabo un análisis de economía de la salud; esto implicará un análisis de minimización de costos y consecuencias de costos del uso de la aplicación QUIPP para triaje y transferencia en comparación con la práctica actual. Planteamos la hipótesis de que la intervención no tendrá un impacto negativo en la salud y el bienestar de las mujeres y los recién nacidos, especialmente debido a su naturaleza no invasiva, y que la intervención ahorrará costos.

La experiencia de las mujeres en la evaluación de TPTL se explorará utilizando cuestionarios autocompletados, con un subconjunto de participantes invitados a una entrevista semiestructurada.

Tamaño de la muestra

Para decisiones de admisión inapropiadas, se calculó un tamaño total de la muestra de 580, aproximadamente 50 reclutas por sitio. Datos del estudio observacional prospectivo en curso de nuestro grupo sobre la capacidad de qfFN para predecir el parto prematuro en mujeres sintomáticas(PETRA REC Ref. 14 / LO / 1988) nos ha permitido estimar el efecto probable del tratamiento para la intervención reduciendo los ingresos inapropiados del 25 al 10% y la correlación intra-clase 0,030. Basado en 13 clústeres, este efecto de tratamiento requiere aproximadamente 580 para un 80% de potencia. Somos conscientes de que también sería preferible un mayor número de centros, pero creemos que 13 son adecuados y están al límite de lo que actualmente es factible.

Para nuestros cuestionarios cualitativos, hemos estimado un objetivo de reclutamiento de 300 participantes, 25 reclutas por sitio, lo que permite el incumplimiento y los errores de recopilación de datos. De acuerdo con investigaciones previas con puntuaciones de la escala analógica visual (EVA), se requirió un tamaño de muestra total de 272 en niveles estándar de significación (alfa = 0,05 en ambos lados) para lograr una potencia del 90% para detectar una diferencia del 10% en las puntuaciones medias de la EVA entre hospitales con y sin la intervención.

Aleatorización

La aleatorización se realiza a nivel de clúster. Los centros se han asignado al azar para recibir intervención o control. Debido al número impar de centros, se asignaron siete sitios a un grupo y seis al otro. La minimización de la lista de aleatorización no fue apropiada para este diseño, pero los desequilibrios entre los tres niveles de la UCIN en los sitios de intervención y control fueron pequeños (4:3, 3:2 y 0:1). Las tasas de TPTL se conocían para 10 sitios y la diferencia entre las tasas promedio en los sitios de control y de intervención estuvo al alcance de la probabilidad (72 y 89%).

Análisis de datos

Ensayo aleatorizado por grupos

El análisis de datos seguirá el principio de intención de tratar, de acuerdo con la intervención planificada. Los datos se analizarán utilizando el software Stata Versión 14 o posterior (StataCorp, College Station, Texas) para estimar el tamaño y probar la significación estadística de cualquier efecto de la intervención en primaria y secundaria, y el análisis será supervisado por el estadístico del ensayo, el Sr. Paul Seed. También se realizará un análisis por protocolo, excluyendo a aquellos que son ingresados incidentalmente o tratados por razones no relacionadas con el trabajo de parto prematuro. Los efectos del tratamiento para las variables binarias se expresarán como ratios de riesgo (riesgo relativo) con IC del 95%, utilizando regresión binomial y ajustando las variables utilizadas en el proceso de minimización. Las diferencias de riesgo también se calcularán para el criterio de valoración principal. El modelo de análisis incluirá un efecto aleatorio para la agrupación en clústeres y errores estándar ajustados para la agrupación en clústeres. También habrá que hacer ajustes para tener en cuenta las diferencias entre las poblaciones de conglomerados, como el origen étnico y la edad materna. Nuestro resultado primario de decisiones inapropiadas se medirá por cada 1000 entregas.

Evaluación de economía de la salud

Para el análisis de economía de la salud, se utilizará un modelo lineal general multinivel que utiliza la función de familia y enlace adecuada para calcular el costo promedio por participante del uso de la aplicación QUIPP para el triaje y la transferencia en comparación con la práctica actual. Los costos también se notificarán junto con los resultados clínicos secundarios como parte de un análisis de las consecuencias de los costos. No estamos llevando a cabo un análisis de costo por año de vida ajustado por calidad (AVAC) (también llamado análisis de costo-utilidad) dada la hipótesis de que la intervención es un ahorro de costos y no da lugar a ningún deterioro de la salud. Estos supuestos hacen que un análisis de coste por AVAC sea redundante. Cualquier mejora de la salud se reflejará en la notificación de incidentes adversos y los resultados clínicos secundarios maternos y neonatales, que se notificarán junto con los costos como parte del análisis de las consecuencias de los costos.

Estudio de la experiencia de la mujer (EQUIPTT-Q)

Cuando sea posible (es decir, las participantes identificadas antes de la evaluación y el personal disponible para obtener el consentimiento), se invitará a las participantes del ensayo aleatorizado por grupos a completar un folleto de cuestionario. Esto incluye preguntas sobre sus síntomas, niveles de ansiedad antes y después de su evaluación clínica, las pruebas que recibió, sus opciones para un manejo posterior y la medida en que está contenta con las decisiones tomadas. Los niveles de ansiedad y el conflicto de decisión se determinarán mediante la escala analógica visual (EVA) y las preguntas de la Escala de Conflicto de Decisión (DCS). El folleto del cuestionario ha sido diseñado en colaboración con el panel de participación del público y del paciente (PPI) de Estudios de Parto Prematuro del Centro Académico de Salud de la Mujer. Se calculará la diferencia en las puntuaciones de ansiedad EVA entre las mujeres antes y después de la evaluación, y entre los hospitales con y sin la aplicación QUIPP en uso en el momento de la evaluación (prueba t de muestras emparejadas e independientes). También se calculará la diferencia entre las puntuaciones de DCS después de la evaluación, entre hospitales con y sin aplicación QUIPP en uso (pruebas t de muestras emparejadas e independientes, según corresponda). Si los países en desarrollo y VAS de datos se encuentra que no se distribuye normalmente, no paramétricas pruebas equivalentes, serán utilizados.

Un subgrupo de participantes (aprox. 20 y 30) se les invitará a presentar una relación más detallada de sus experiencias durante entrevistas personales o telefónicas. El calendario de entrevistas se determinará después del análisis provisional de los datos y los comentarios de los cuadros de texto gratuitos. El enfoque Marco se utilizará para analizar los datos cualitativos obtenidos de las entrevistas. Este método de análisis cualitativo de datos es adecuado para su uso con los hallazgos anticipados de este estudio. Los datos se analizarán utilizando el software NVivo.

Recogida de datos

El personal de investigación local recopilará prospectivamente datos sobre todos los episodios elegibles disponibles de parto prematuro amenazado.

Datos clave para todos los pacientes (en los centros de control y de intervención)

  • Número de hospital

  • Gestación en la presentación

  • Valores cuantitativos de fibronectina fetal (si están disponibles)

  • Medidas de longitud cervical (si están disponibles)

  • Disponibilidad actual de la UCIN

  • Intento de IUT planeado.

  • Características de los pacientes (edad, paridad, origen étnico, factores de riesgo de parto prematuro)

  • Datos de resultados descritos anteriormente (5.1 y 5.2).

Los datos anónimos de los participantes se transcribirán a la base de datos del estudio preparada para el ensayo por MedSciNet (Estocolmo, Suecia).

Los datos anónimos se almacenarán en la base de datos de la Red Clínica Pretérmino(NCP) (REC Ref. 16 ES/0093). Los identificadores (iniciales, fecha de nacimiento, número de hospital y NHS) necesarios para garantizar la recopilación de datos de resultados precisos se almacenarán en la Base de datos de Datos de Pacientes de PCN separada, pero vinculada, a la que solo pueden acceder los usuarios del sitio local.

Se hará seguimiento a las mujeres hasta el alta postnatal. A los recién nacidos se les hará un seguimiento hasta el alta o 28 días (lo que ocurra antes). El personal de investigación local supervisará las fechas previstas del parto y asegurará la recopilación oportuna de los resultados del embarazo. Los datos de resultados (médicos y económicos) se recopilarán mediante el examen de notas obstétricas portátiles/electrónicas. Los datos de resultados de las mujeres que se transfieren fuera de su unidad local se obtendrán poniéndose en contacto con el hospital de referencia. El Servicio de Camas de Emergencia y el Servicio de Transporte Neonatal apoyan el estudio y pueden ayudarnos a rastrear a los pacientes que no están alojados en su hospital local.

Para el análisis de la economía de la salud, se recopilarán datos de registros médicos de rutina sobre admisiones prenatales, duración de la estadía, citas ambulatorias, casos diurnos y exploraciones para mujeres identificadas como participantes en el ensayo desde el momento en que se identificaron por primera vez como parte del ensayo hasta el alta después del parto. Se recopilarán códigos de grupos de recursos sanitarios para cada evento y se aplicarán los costes a partir de los costes de referencia nacionales. Realizaremos un estudio de tiempo y movimiento del tiempo y los recursos empleados por el médico para identificar un lugar de transferencia adecuado en una muestra de transferencias. También realizaremos un micro costeo del costo de una transferencia. También recopilaremos e informaremos estadísticas y costos por paciente para el modo de parto de las mujeres identificadas como participantes en el ensayo y los traslados ex uteros y las estadías en la UCIN para sus neonatos (ajustando para nacimientos no individuales). Incluiremos el costo de la intervención, que incluirá el costo de cualquier capacitación y el costo del tiempo del médico asociado con el uso de la aplicación. Esta información se recopilará de la aplicación, las notas del paciente y un cuestionario de tiempo y movimiento administrado a los médicos para un subconjunto de pacientes.

Para las participantes del estudio de experiencia de la mujer (EQUIPTT-Q), después del consentimiento, el investigador ingresará las iniciales de la mujer, el número de hospital, la fecha de nacimiento y la fecha de firma del consentimiento contra el siguiente número de identificación consecutivo de EQUIPTT-Q en el registro de EQUIPTT-Q. Este número de identificación se introducirá en el formulario de consentimiento y en las páginas alternativas del folleto del cuestionario. Se le pedirá a la participante que complete la parte 1 (preguntas sobre datos demográficos de referencia, sus síntomas y niveles de ansiedad antes de la evaluación) de inmediato. Se le pedirá que lleve el folleto con ella y que complete la parte 2 (pruebas, intervenciones planificadas, evaluación posterior a la ansiedad y preguntas de escala de conflicto de decisión) después de su evaluación clínica. A continuación, entregará el folleto completo al personal antes de abandonar la unidad. El investigador comprueba la finalización del folleto e introduce los datos en la hoja de datos de EQUIPTT-Q (hoja de cálculo). La hoja de datos (que no contiene datos identificables) se envía por correo electrónico al equipo de administración de pruebas semanalmente. Los datos se fusionarán en la base de datos SPSS de EQUIPTT-Q, que está separada de la base de datos principal de ensayos.

Se contactará a los participantes seleccionados para la entrevista y se les proporcionará más información verbal y escrita. Si lo desea, los arreglos se harán en un momento y lugar conveniente para el participante y se le pedirá que firme un formulario de consentimiento antes de que se lleve a cabo la entrevista. Esto puede ser por teléfono o cara a cara. La entrevista horarios serán diseñadas siguiendo el análisis provisional de los datos del cuestionario y libre de comentarios de texto, y en consulta con el nacimiento prematuro PPI panel. Las entrevistas se grabarán en un equipo de audio digital y luego se transcribirán y se prepararán para su análisis.

Al final del estudio y una vez que los resultados hayan sido recopilados por los usuarios individuales del sitio, los datos anónimos se extraerán para su análisis por HW de la Base de datos de NCP en una hoja de cálculo de Excel. La hoja de cálculo se almacenará en una computadora segura protegida con contraseña para que la revisen dos investigadores para eliminar duplicados y participantes con datos faltantes que no deben incluirse en el análisis (HW y NC). Nuestro estadístico de ensayos (PS) también realizará la limpieza de datos con el software Stata Versión 14 o posterior (StataCorp, College Station, Texas) antes del análisis. El método de extracción de datos se probará durante el plan de análisis de datos en el período de estudio de 9 meses para garantizar que se identifiquen posibles escollos.

Gestión de datos

Para el ensayo aleatorizado por conglomerados, solo se almacenarán datos anónimos en una base de datos segura de Internet específica del estudio (MedSciNet). Todos los investigadores y el personal del sitio de estudio deben cumplir con los requisitos de la Ley de Protección de Datos de 1998 con respecto a la recopilación, el almacenamiento, el procesamiento y la divulgación de información personal y respetarán los principios básicos de la Ley.

Los investigadores principales locales se asegurarán de que se preserve la confidencialidad de los datos de los pacientes. Según lo permitan todas las leyes y regulaciones aplicables, los atributos limitados del participante, como la edad o la fecha de nacimiento, se pueden usar para verificar al participante y la exactitud del número de identificación único del participante. Los datos de los participantes individuales no se divulgarán fuera del personal del estudio y no aparecerán en ningún informe producido por el patrocinador. Las siguientes personas también pueden acceder a estos registros:

  • Supervisores y auditores de los estudios (incluido el comité de seguimiento de datos), que pueden trabajar para el promotor o sus representantes autorizados, que comprueban que el estudio se está realizando correctamente y que la información recopilada es exacta.

  • Autoridades reguladoras nacionales e internacionales involucradas en mantener la seguridad de la investigación para los participantes.

La información de los participantes proporcionada por el cuestionario de EQUIPTT-Q se etiquetará con un número de identificación único de EQUIPTT-Q. No incluirá información identificable del paciente. Para organizar las entrevistas, los datos de contacto (correo electrónico, número de teléfono) de los participantes que lo deseen se obtendrán de los registros del hospital solo si el participante ha sido seleccionado para la entrevista.

Los resultados publicados no contendrán ningún dato personal que permita identificar a los participantes individuales.

Un comité de seguimiento de datos (DMC), independiente del promotor, evaluará los datos de resultados (por ejemplo, resultados adversos neonatales y hospitalización materna) de forma ciega a intervalos regulares a lo largo del ensayo con la capacidad de notificar cualquier preocupación clínica que pueda surgir de los datos enmascarados. Debido al diseño de clúster paralelo, los datos solo estarán disponibles en los resultados desenmascarados al final del ensayo. Dependiendo de las solicitudes del DMC, la sesión cerrada del DMC podrá considerar los resultados de los criterios de valoración primarios maternos y neonatales en ambos grupos del ensayo y cualquier Evento Adverso Inesperado Grave, y formará una opinión sobre si es ético que el ensayo continúe.

Selección de participantes

Criterios principales de inclusión en el estudio

  • Mujeres embarazadas con síntomas de TPTL (contracciones o dolor abdominal)

  • Entre 23+ 0 y 34+ 6 semanas

  • Capacidad de evaluación cuantitativa de la fibronectina fetal y/o longitud cervical ultrasónica transvaginal si se aleatoriza al grupo de intervención.

Criterios principales de exclusión del estudio

  • Diagnóstico definitivo del trabajo de parto (p. ej. contracciones dolorosas regulares con cambio cervical > 3 cm en espéculo o examen digital)

  • Membranas rotas confirmadas (en el examen del espéculo)

  • Sangrado vaginal significativo

Criterios de inclusión en el estudio de experiencia de la mujer (EQUIPTT-Q)

  • Mujeres embarazadas con síntomas de amenaza de parto prematuro (contracciones o dolor abdominal)

  • Entre 23+ 0 y 34+ 6 semanas

Criterios de exclusión de la experiencia de la mujer (EQUIPTT-Q)

  • Incapaz o no está dispuesto a dar su consentimiento informado

  • Menores de 16 años

  • Incapacidad para entender el idioma inglés lo suficiente como para completar el folleto del cuestionario

Implementando la intervención de la aplicación QUiPP

En cada fase, cada grupo reclutará mujeres consecutivas con embarazos individuales o gemelos que presenten entre 23+ 0 y 34+ 6 semanas que presenten síntomas de parto prematuro. El equipo de atención directa y los equipos locales de apoyo a la investigación identificarán a los participantes elegibles en la sala de parto y en el triaje de la evaluación diurna. Los criterios de inclusión y exclusión se han definido anteriormente.

Todos los sitios recibirán capacitación sobre el uso de la aplicación QUIPP y orientación de gestión antes de su introducción, y periódicamente durante la prueba en los picos de rotación de personal. Esta capacitación será impartida por el equipo de enjuiciamiento en diferentes momentos y lugares para adaptarse a cada lugar, por ejemplo, en reuniones de auditoría departamentales y en sesiones de orientación para el personal. La capacitación se impartirá a través de viñetas clínicas que brindarán la oportunidad a los médicos de usar la aplicación en un entorno de capacitación. Se proporcionan a cada sitio memorias auxiliares, como cordones y bolígrafos, para fomentar el uso de la aplicación. El médico / partera que evalúa a la mujer introduce la gestación, la historia previa de aborto espontáneo tardío o parto prematuro, el valor cuantitativo de fibronectina fetal y/o la longitud cervical ultrasónica en la aplicación y la aplicación proporciona un porcentaje de riesgo de parto dentro de 1/2/4 semanas y antes de 30/34/37 semanas. Los umbrales exactos para la admisión o el tratamiento dependen de la gestación y pueden tener que adaptarse a las circunstancias individuales. Sin embargo, como recomendación, nuestra guía sugerirá un riesgo del 5% de parto dentro de los 7 días como umbral para la administración de corticosteroides prenatales, el ingreso y/o la transferencia intrauterina. Sin embargo, en última instancia, las decisiones de gestión tras el conocimiento proporcionado por la aplicación QUIPP seguirán siendo responsabilidad de los médicos. Hay disponible una opción de comentarios en la aplicación para contactar directamente al equipo del ensayo con consultas específicas no clínicas. Los incentivos y concursos también tendrán como objetivo aumentar la contratación para la contratación cualitativa.

Resultados

Resultados primarios

Nuestro resultado primario de manejo inadecuado para el trabajo de parto prematuro amenazado se define por:

  • número de decisiones de admisión inapropiadas: admitidas e intervalo de entrega > 7 días O no admitidas e intervalo de entrega < 7 días

y

  • número de decisiones/acciones inadecuadas de traslado intrauterino: transferencias intrauterinas que ocurrieron o se intentaron > 7 días antes del parto, y transferencias exauterinas dentro de las 24 h que deberían haber sido intrauterinas (intentadas y no intentadas)

Resultados secundarios

Los resultados secundarios incluirán:

  • Todos los componentes del resultado primario individualmente

  • Resultados clínicos maternos (por ejemplo, diabetes gestacional de nueva aparición, enfermedad tromboembólica y sepsis confirmada)

  • Resultados clínicos neonatales (p. ej. muerte neonatal antes del alta, edad gestacional en el parto, peso al nacer, días de oxígeno suplementario)

  • Medidas de proceso (días de hospitalización materna, administración de esteroides, tocolíticos y sulfato de magnesio, ingresos neonatales en cuidados intensivos, transferencia ex utero dentro de las 24 h posteriores al parto)

  • Cumplimiento de las recomendaciones de la administración

También se recopilará información sobre el número de partos prematuros antes de las 34 y 37 semanas, y sobre el uso de tratamientos para prevenir la prematuridad . Los autores pueden ser contactados para obtener muestras de los formularios de recolección de datos.

Resultados económicos de salud

Se generarán ahorros de costos como resultado de:

  • Reducción del número de decisiones de admisión inadecuadas.

  • Reducción del número de decisiones inapropiadas de transferencia intrauterina.

Estudio de la experiencia de la mujer (EQUIPTT-Q)

Nuestro resultado clave es la diferencia en las puntuaciones de ansiedad VAS entre las mujeres antes y después de la evaluación, entre los hospitales con y sin la aplicación QUIPP en uso en el momento de la evaluación. También analizaremos la diferencia entre las puntuaciones de DCS después de la evaluación, en hospitales con y sin aplicación QUIPP en uso.

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