Prøvemål

vores mål er at evaluere evnen til at for at reducere uhensigtsmæssig styring af tptl. Dette vil eksternt validere forudsigelsesmodellen, vurdere dens succes som et klinisk beslutningsværktøj og måle dets potentielle omkostningsbesparende virkning i den akutte obstetriske indstilling.

hypotese: implementeringen af KVIPP-appen og styringsalgoritmen vil mindske upassende styring for TPTL

forsøgsdesign

UDSTYRTT er et klyngelandomiseret kontrolleret forsøg (med et parallelt gruppedesign) på tværs af 13 obstetriske Centre. Dette design blev valgt som for denne skala af protokolintervention (i en nødsituation) ville det være udfordrende at randomisere på deltagerniveau, hvilket påvirker optagelsen og generaliserbarheden af fundene, og individuelle klinikere kan ikke randomiseres til varierende beslutningstagning med individuelle patienter.

den pragmatiske tilgang blev taget for at introducere KVIPP-appen til hele hospitalets fødselsenheder som standardpraksis for alle klinikere og alle berørte graviditeter. Brug af denne parallelle klyngestudier har merværdien ved at begrænse den tidsforstyrrelse, der opstår med et trinvist kiledesign. I modsætning til i et crossover-design behøver interventionen ikke at blive trukket tilbage fra klyngen og undgå forureningsforstyrrelse. Personer i en klynge har tendens til at have flere lignende resultater end på tværs af klynger. Ligheden i resultaterne af individer inden for en klynge inden for en tidsperiode måles typisk af indenfor-klynge inden for perioden intra-klynge korrelationskoefficient. Hvis dette ikke er indregnet i effektberegningen og analysen, kan effektiviteten af interventionen være overdrevet .

alle 13 Centre leverer data relateret til hovedresultatet under deres nuværende praksis i en seks ugers dataindsamlingsperiode før intervention. Efter randomisering bruger centrene intervention (ved hjælp af Kvipp-appen) eller kontrol (rutinestyring) i en ni-måneders analyseperiode. I den sidste fase af forsøget vil interventionen blive introduceret i de 6 kontrolenheder. Efter dette, data indsamles i yderligere seks uger på tværs af alle 13 steder, for lige at tilskynde alle sider til at deltage. App-metoden vil blive vedtaget som standardpraksis på alle sider, hvis det lykkes. En liste over undersøgelsesstederne er tilgængelig fra forfatterne på anmodning.

en sundhedsøkonomisk analyse vil også blive udført; dette vil indebære en omkostningsminimering og omkostningskonsekvensanalyse af brugen af KVIPP-appen til triage og overførsel sammenlignet med den nuværende praksis. Vi antager, at der ikke vil være nogen negativ indvirkning på kvinders og nyfødte sundhed og velvære som følge af interventionen, især i betragtning af dens ikke-invasive karakter, og at interventionen vil være omkostningsbesparende.

Kvinders oplevelse af tptl-vurdering vil blive udforsket ved hjælp af selvudfyldte spørgeskemaer, hvor en delmængde af deltagere inviteres til semistruktureret samtale.

stikprøvestørrelse

for upassende optagelsesbeslutninger blev der beregnet en samlet stikprøvestørrelse på 580, cirka 50 rekrutter pr. Data fra vores gruppes igangværende prospektive observationsundersøgelse af kffn ‘ s evne til at forudsige for tidlig fødsel hos symptomatiske kvinder (PETRA REC Ref. 14 / LO / 1988) har gjort det muligt for os at estimere den sandsynlige behandlingseffekt for interventionen, der reducerer upassende indlæggelser fra 25 til 10% og korrelation inden for klassen 0,030. Baseret på 13 klynger kræver denne behandlingseffekt cirka 580 for 80% effekt. Vi er klar over, at et større antal centre også ville være at foretrække, men mener, at 13 er tilstrækkeligt og på grænsen af, hvad der i øjeblikket er muligt.

for vores kvalitative spørgeskemaer har vi estimeret en målrekruttering på 300 deltagere, 25 rekrutter pr. Baseret på tidligere forskning , der involverede visuel analog skala (VAS)-score, var en samlet stikprøvestørrelse på 272 påkrævet ved standardniveauer af betydning (alfa = 0,05 tosidet) for at opnå 90% effekt til at detektere en 10% forskel i gennemsnitlige VAS-score mellem hospitaler med og uden intervention.

randomisering

randomisering er på klyngeniveau. Centre er tilfældigt tildelt til at modtage enten intervention eller kontrol. På grund af at der var et ulige antal centre, blev syv steder tildelt den ene gruppe og seks til den anden. Minimering af randomiseringslisten var ikke hensigtsmæssig for dette design, men ubalancerne mellem tre niveauer af NICU-anlæg på interventions-og kontrolsteder var små (4:3, 3:2 og 0:1). TPTL-satser var kendt for 10 steder, og forskellen mellem de gennemsnitlige satser på kontrol-og interventionssteder var inden for chance (72 og 89%).

dataanalyse

Klyngelandomiseret forsøg

dataanalyse følger intentionen om at behandle princippet i henhold til den planlagte intervention. Data vil blive analyseret ved hjælp af Stata-programversion 14 eller nyere (StataCorp, College Station, Usa) for at estimere størrelsen og testen for statistisk signifikans af eventuelle effekter af interventionen på primær og sekundær, og analyse vil blive overvåget af forsøgsstatistikeren, Mr. Paul Seed. En per protokolanalyse vil også blive udført, undtagen dem, der tilfældigt indlægges eller behandles af grunde, der ikke er relateret til for tidligt arbejde. Behandlingseffekter for binære slutpunkter udtrykkes som risikoforhold (relativ risiko) med 95% CIs ved hjælp af binomial regression og justering for variabler, der anvendes i minimeringsprocessen. Risikoforskelle beregnes også for det primære endepunkt. Analysemodellen vil omfatte en tilfældig effekt for klyngedannelse og justerede standardfejl for klyngedannelse. Der skal også foretages justeringer for forskelle mellem klyngepopulationer, såsom etnicitet og moderens alder. Vores primære resultat af uhensigtsmæssige beslutninger måles pr.1000 leverancer.

evaluering af sundhedsøkonomi

til sundhedsøkonomisk analyse, en generel lineær model på flere niveauer ved hjælp af passende familie-og linkfunktion, vil blive brugt til at beregne de gennemsnitlige omkostninger pr. Omkostninger rapporteres også sammen med sekundære kliniske resultater som en del af en omkostningskonsekvensanalyse. Vi foretager ikke en pris pr. kvalitetsjusteret livsårs-analyse (også kaldet cost-utility-analyse) i betragtning af hypotesen om, at interventionen er omkostningsbesparende og ikke resulterer i nogen sundhedsreduktion. Disse antagelser gør en omkostning pr. Enhver sundhedsforbedring vil blive fanget af rapportering af bivirkninger og sekundære kliniske resultater fra mødre og nyfødte, som vil blive rapporteret sammen med omkostninger som en del af omkostningskonsekvensanalysen.

kvinders oplevelsesundersøgelse

når det er muligt (dvs.deltagere identificeret før vurdering og personale til rådighed for at få samtykke), deltagere i klyngens randomiserede forsøg vil blive inviteret til at udfylde et spørgeskema hæfte. Dette inkluderer spørgsmål om hendes symptomer, angstniveauer før og efter hendes kliniske vurdering, de tests, hun modtog, hendes muligheder for yderligere styring og i hvilket omfang hun er tilfreds med de trufne beslutninger. Angstniveauer og beslutningskonflikt vil blive konstateret ved hjælp af visual Analog scale (VAS) og Decisional Conflict Scale (DCS) spørgsmål . Spørgeskemabesvarelsen er udarbejdet i samarbejde med panelet Preterm Birth Studies public and patient involving (PPI) for kvinders sundhed akademiske Center. Forskel i VAS-angstscore mellem kvinder før og efter Vurdering og mellem hospitaler med og uden KVIPP-app, der er i brug på vurderingstidspunktet, beregnes (parrede og uafhængige prøver t-test). Forskel mellem DCS-score efter vurdering, mellem hospitaler med og uden KVIPP-app i brug, beregnes også (parrede og uafhængige prøver t-test efter behov). Hvis det konstateres, at DCS-og VAS-dataene ikke distribueres normalt, anvendes ikke-parametriske ækvivalente tests.

en undergruppe af deltagere (ca. 20-30) vil blive opfordret til at give en mere dybdegående redegørelse for deres oplevelser under en-til-en ansigt til ansigt eller telefonsamtaler. Intervju-tidsplanen fastlægges efter foreløbig analyse af dataene og kommentarer til fri tekstboks. Rammetilgangen vil blive brugt til at analysere de kvalitative data, der er opnået fra samtalerne. Denne metode til kvalitativ dataanalyse er egnet til brug sammen med de forventede resultater fra denne undersøgelse. Data vil blive analyseret ved hjælp af NVivo-programmer.

dataindsamling

lokalt forskningspersonale vil prospektivt indsamle data om alle tilgængelige kvalificerede episoder af truet for tidlig arbejdskraft.

nøgledata for alle patienter (på kontrol-og interventionssteder)

  • Hospital nummer

  • drægtighed ved præsentation

  • kvantitative føtale fibronectinværdier (hvis de er tilgængelige)

  • målinger af cervikal længde (hvis tilgængelig)

  • nuværende NICU tilgængelighed

  • IUT forsøg planlagt.

  • patientkarakteristika (alder, paritet, etnicitet, risikofaktorer for for tidlig fødsel)

  • resultatdata som beskrevet ovenfor (5.1 og 5.2).

anonymiserede deltagerdata transskriberes videre til undersøgelsesdatabasen forberedt til forsøget af MedSciNet (Stockholm, Sverige).

anonyme data gemmes i databasen Preterm Clinical netværk (PCN) (REC Ref. 16/ES / 0093). Identifikatorer (initialer, fødselsdato, hospital og NHS-nummer), der kræves for at sikre nøjagtig dataindsamling af resultater, gemmes i den separate, men linkede PCN-Patientdetaljedatabase, som kun er tilgængelig for lokale brugere.

kvinder vil blive fulgt op indtil postnatal udskrivning. Nyfødte vil blive fulgt op til udskrivning eller 28 dage (alt efter hvad der er før). Lokalt forskningspersonale overvåger forventede leveringsdatoer og sikrer rettidig indsamling af graviditetsresultater. Resultatdata (medicinsk og økonomisk) indsamles ved gennemgang af obstetriske håndholdte/elektroniske noter. Resultatdata for kvinder, der overføres uden for deres lokale enhed, fås ved at kontakte henvisningshospitalet. Nødsengeservice og Neonatal transporttjeneste støtter undersøgelsen og kan hjælpe os med at spore patienter, der ikke er indkvarteret på deres lokale hospital.

til sundhedsøkonomisk analyse data vil blive indsamlet fra rutinemæssige medicinske journaler om indlæggelser ved fødsel, opholdets længde, ambulante aftaler, dagssager og scanninger for kvinder identificeret som deltagere i forsøget fra det tidspunkt, hvor de først blev identificeret som en del af forsøget indtil udskrivning efter levering. Healthcare resource group-koder for hver begivenhed indsamles, og omkostninger fra nationale Referenceomkostninger anvendes. Vi vil gennemføre en tids-og bevægelsesundersøgelse af klinikerens tid og ressourcer brugt på at identificere et passende overførselssted på en prøve af overførsler. Vi vil også foretage en mikroomkostning af omkostningerne ved en overførsel. Patient til leveringsmåde for kvinder identificeret som deltagere i forsøget og eks-utero overførsler og NICU ophold for deres nyfødte (justering for ikke-singleton fødsler). Vi inkluderer omkostningerne ved interventionen, som inkluderer omkostningerne ved enhver træning og omkostningerne ved klinikertid forbundet med at bruge appen. Disse oplysninger indsamles fra appen, patientnotater og et tids-og bevægelsesspørgeskema administreret til klinikere for en delmængde af patienter.

til deltagerne i kvindeoplevelsesundersøgelsen vil forskeren efter samtykke indtaste kvindens initialer, hospitalsnummer, fødselsdato og dato for underskrivelse af samtykke mod det næste på hinanden følgende e-ID-nummer på e-mail-registret. Dette ID-nummer indtastes på samtykkeformularen og alternative sider i spørgeskemabogen. Deltageren bliver bedt om at udfylde del 1 (spørgsmål vedrørende baseline demografi, hendes symptomer og angstniveauer inden vurdering) med det samme. Hun bliver bedt om at holde pjecen med sig og gennemføre del 2 (test, planlagte interventioner, angst efter Vurdering og spørgsmål om beslutningskonflikt) efter hendes kliniske vurdering. Hun afleverer derefter det færdige hæfte tilbage til personalet, inden hun forlader enheden. Forskeren kontrollerer hæftet for færdiggørelse og indtaster data på databladet (regneark). Databladet (som ikke indeholder identificerbare data) sendes til trial management team på ugentlig basis. Data vil blive slået sammen i SPSS-databasen, som er adskilt fra den primære forsøgsdatabase.

deltagere udvalgt til samtale vil blive kontaktet og givet yderligere mundtlige og skriftlige oplysninger. Hvis villig, arrangementer vil blive truffet på et tidspunkt og sted, der er praktisk for deltageren, og de vil blive bedt om at underskrive en samtykkeformular inden samtalen finder sted. Dette kan være via telefon eller ansigt til ansigt. Intervju-skemaerne vil blive designet efter foreløbig analyse af spørgeskemadata og fritekstkommentarer, og i samråd med PPI-panelet for tidlig fødsel. Samtaler vil blive optaget på digitalt lydudstyr og derefter transkriberet og forberedt til analyse.

i slutningen af undersøgelsen, og når resultaterne er indsamlet af individuelle brugere, vil de anonyme data blive ekstraheret til analyse af HV fra PCN-databasen på et regneark. Regnearket gemmes på en sikker adgangskodebeskyttet computer til gennemgang af to forskere for at fjerne duplikater og deltagere med manglende data, der ikke bør medtages i analysen (HV og NC). Data rengøring vil også blive udført ved hjælp af Stata Version 14 eller nyere (StataCorp, College Station) af vores prøvestatistiker (PS) før analyse. Dataekstraktionsmetoden vil blive piloteret under dataanalyseplanen i 9-måneders undersøgelsesperiode for at sikre, at potentielle faldgruber identificeres.

datastyring

til det randomiserede klyngeforsøg gemmes kun anonymiserede data på en sikker undersøgelsesspecifik internetdatabase (medscinet). Alle efterforskere og personale på undersøgelsesstedet skal overholde kravene i Data Protection Act 1998 med hensyn til indsamling, opbevaring, behandling og videregivelse af personlige oplysninger og vil opretholde lovens kerneprincipper.

lokale hovedundersøgere vil sikre, at fortroligheden af patienternes data bevares. Som tilladt i alle gældende love og regler, begrænsede deltagerattributter såsom, alder eller fødselsdato kan bruges til at verificere deltageren og nøjagtigheden af deltagerens unikke identifikationsnummer. Individuelle deltagerdata vil ikke blive afsløret uden for studiepersonalet og vises ikke på nogen rapporter produceret af sponsoren. Følgende personer kan også få adgang til disse poster:

  • undersøgelsesmonitorer og revisorer (herunder dataovervågningsudvalget), som kan arbejde for sponsor eller dennes bemyndigede repræsentanter, som kontrollerer, at undersøgelsen udføres korrekt, og at de indsamlede oplysninger er korrekte.

  • nationale og internationale tilsynsmyndigheder, der er involveret i at holde forskningen sikker for deltagerne.

Deltageroplysninger, der leveres af spørgeskemaet, vil blive mærket med et unikt identifikationsnummer. Det vil ikke indeholde og patientidentificerbare oplysninger. For at arrangere samtaler, kontaktoplysningerne (e-mail, telefonnummer) for villige deltagere fås kun fra hospitalsoptegnelser, hvis deltageren er valgt til samtale.

offentliggjorte resultater vil ikke indeholde personlige data, der kan muliggøre identifikation af individuelle deltagere.

et dataovervågningsudvalg (DMC), uafhængigt af sponsoren, vil evaluere resultatdata (f.eks. ugunstige neonatale resultater og hospitalsindlæggelse af mødre) på en blindet måde med regelmæssige intervaller gennem forsøget med evnen til at rapportere eventuelle kliniske bekymringer, der måtte opstå fra de blinde data. På grund af det parallelle klyngedesign vil data kun være tilgængelige på de ikke-maskerede resultater i slutningen af forsøget. Afhængigt af DMC ‘ s anmodninger vil den lukkede DMC-session være i stand til at overveje resultaterne af de primære maternelle og neonatale slutpunkter i begge arme af forsøget og eventuelle alvorlige uventede bivirkninger og danne et syn på, om det er etisk for forsøget at fortsætte.

udvælgelse af deltagere

hovedstudie inklusionskriterier

  • gravide kvinder med symptomer på TPTL (sammentrækninger eller mavesmerter)

  • mellem 23 + 0 og 34 + 6 uger

  • kapacitet til kvantitativ vurdering af føtal fibronectin og/eller transvaginal ultralyd cervikal længde, hvis randomiseret til interventionsgruppen.

hovedundersøgelse eksklusionskriterier

  • endelig diagnose af arbejdskraft (dvs. regelmæssige smertefulde sammentrækninger med cervikal ændring > 3 cm ved spekulum eller digital undersøgelse)

  • bekræftede bristede membraner (ved spekulumundersøgelse)

  • signifikant vaginal blødning

undersøgelse inklusionskriterier

  • gravide kvinder med symptomer på truet for tidlig fødsel (sammentrækninger eller mavesmerter)

  • mellem 23 + 0 og 34 + 6 uger

kvinders erfaring (e) eksklusionskriterier

  • ude af stand eller uvillig til at give informeret samtykke

  • Under 16 år

  • kan ikke forstå engelsk sprog tilstrækkeligt til at udfylde spørgeskemabogen

i hver fase rekrutterer hver klynge på hinanden følgende kvinder med singleton eller tvillinggraviditeter, der præsenterer mellem 23+ 0 og 34+ 6 uger med symptomer på for tidlig fødsel. Kvalificerede deltagere vil blive identificeret på arbejdsafdelingen og dagvurderingstriage af direkte plejeteam og lokale forskningsstøttehold. Inklusions-og eksklusionskriterier er defineret ovenfor.

alle sider vil modtage træning i brugen af KVIPP-appen og ledelsesvejledning inden introduktionen og med jævne mellemrum gennem hele forsøget på toppe af personaleomsætning. Denne træning vil blive leveret af prøveteamet på forskellige tidspunkter og steder, der passer til hvert sted, for eksempel på afdelingsrevisionsmøder og personaleinduktion. Uddannelsen vil blive leveret via kliniske vignetter, som giver mulighed for klinikerne at bruge appen i et træningsmiljø. Aide-memoires såsom liner og kuglepenne leveres til hvert sted for at tilskynde til brug af appen. Lægen / jordemoderen, der vurderer kvinden, indtaster svangerskabet, tidligere historie med sent abort eller for tidlig fødsel, kvantitativ føtal fibronectinværdi og/eller ultralyd cervikal længde i appen, og appen giver % risiko for levering inden for 1/2/4 uger og før 30/34/37 uger. De nøjagtige tærskler for indlæggelse eller behandling er drægtighedsafhængige og skal muligvis tilpasses individuelle forhold. Men som en anbefaling vil vores vejledning foreslå en 5% risiko for levering inden for 7 dage som tærskel for antenatal kortikosteroid administration, optagelse og/eller In-utero overførsel. I sidste ende vil ledelsesbeslutningerne efter den viden, der leveres af app ‘ en, forblive klinikernes ansvar. En feedback-mulighed er tilgængelig på appen for direkte at kontakte prøveteamet med specifikke ikke-kliniske forespørgsler. Incitamenter og konkurrencer vil også sigte mod at øge rekrutteringen til den kvalitative rekruttering.

resultater

primære resultater

vores primære resultat af upassende ledelse for truet for tidlig arbejdskraft er defineret af:

  • antal uhensigtsmæssige adgangsbeslutninger: optaget og leveringsinterval > 7 dage eller ikke optaget og leveringsinterval < 7 dage

og

  • antal uhensigtsmæssige in-utero-overførselsbeslutninger / – handlinger: in-utero overførsler, der fandt sted eller blev forsøgt > 7 dage før levering, og eks-utero overførsler inden for 24 timer, der burde have været in-utero (forsøgt og ikke forsøgt)

sekundære resultater

sekundære resultater vil omfatte:

  • alle komponenter i det primære resultat individuelt

  • maternelle kliniske resultater (f. eks. ny svangerskabsdiabetes, tromboembolisk sygdom og bekræftet sepsis)

  • neonatale kliniske resultater (f. eks. neonatal død før udskrivning, svangerskabsalder ved fødslen, fødselsvægt, dage med supplerende ilt)

  • procesforanstaltninger (dage med hospitalsindlæggelse af mødre, administration af steroid, tocolytisk og magnesiumsulfat, indlæggelser på neonatal intensiv pleje, overførsel uden for livmoderen inden for 24 timer efter fødslen)

  • overholdelse af ledelsesanbefalinger

der indsamles også oplysninger om antallet af for tidlige leverancer inden 34 og 37 uger og om brugen af behandlinger for at forhindre prematuritet . Forfatterne kan kontaktes for prøver af dataindsamlingsformularerne.

sundhedsøkonomiske resultater

omkostningsbesparelser vil blive genereret som følge af:

  • reduktion i antallet af uhensigtsmæssige adgangsbeslutninger.

  • reduktion i antallet af uhensigtsmæssige in-utero-overførselsbeslutninger.

vores vigtigste resultat er forskellen i VAS angst score mellem kvinder før og efter vurdering, mellem hospitaler med og uden KVIPP app i brug på tidspunktet for vurderingen. Vi vil også analysere forskellen mellem DCS scores efter vurdering, på hospitaler med og uden KVIPP app i brug.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.